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COVID-19 Screening Assessment Questionnaire For Court(Spanish Version)

  1. village seal - color

  2. Insertar la fecha de hoy

  3. Ingrese su fecha programada para la corte

  4. El mejor número para contactarte

  5. 1- ¿Ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 14 días?*

  6. 2- ¿Ha experimentado síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días? (los síntomas incluyen, pero no se limitan a: tos, falta de aire o dificultad para respirar, fiebre, escalofríos. dolor muscular, dolor de garganta o nueva pérdida del gusto y / o del olfato)*

  7. 3- ¿Ha estado en contacto cercano, en los últimos 14 días, con alguien que haya dado positivo por COVID-19 (en los últimos 14 días) o que tenga o haya tenido síntomas de COVID-19 (dentro de los últimos 14 días)?*

  8. 4- ¿Ha viajado fuera del país o ha viajado a otro estado en la lista de vigilancia de advertencia de viajes COVID-19 de Nueva York (consulte el enlace a la derecha) en las últimas dos semanas?*

  9. Firma: Por la presente afirmo que, a mi leal saber y entender, todas las respuestas anteriores son verdaderas.

  10. Este documento se enviará electrónicamente al Tribunal de la Aldea de Freeport.

  11. ** SI HA RESPONDIDO "SÍ" A CUALQUIER PREGUNTA, POR FAVOR NO VENGA AL TRIBUNAL - POR FAVOR CONTACTE EL TRIBUNAL INMEDIATAMENTE AL (516)377-2329 - OPCIÓN # 1 DEPARTAMENTO DE TRÁFICO O OPCIÓN # 2 DEPARTAMENTO DE ESTACIONAMIENTO PARA MÁS INSTRUCCIONES - USTED SE LE DARÁ UN NUEVA FECHA POR CORREO **

  12. Leave This Blank:

  13. This field is not part of the form submission.